INTOLERANCIA LAKTÓZY
Laktóza – mliečny cukor je unikátny cukor, ktorý sa nachádza iba v mlieku všetkých cicavcov s výnimkou niektorých morských druhov ako sú tulene, mrože a uškatce, ktoré nemajú ani enzým na jej trávenie. Najvyšší obsah laktózy je v ženskom mlieku 7,2 g/100 ml oproti kravskému 4,7 g/100 ml, koziemu 4,8 g /100 ml a ovčiemu mlieku 4,2 g/100 ml. U cicavcov predstavuje dôležitý zdroj energie u mláďat, práve v čase rýchleho rastu a vývoja (1).
Laktóza je disacharid, ktorý na efektívnu utilizáciu musí byť hydrolyzovaný na monosacharidy glukózu a galaktózu enzýmom laktázou. Laktáza (laktáza – florizín hydroláza, LPH) patrí do skupiny betaglukozidáz, nachádza sa na apikálnej časti enterocytov predominantne pozdĺž kefkového lemu tenkého čreva, s najväčšou expresiou v strednej časti jejuna. Enzým je veľmi citlivý na zmeny prostredia v čreve. Pri narušení optimálnych podmienok nastane jeho dočasná nefunkčnosť. Znížená aktivita laktázy môže však vzniknúť nielen vplyvom zmeny prostredia v čreve ale aj prirodzeným poklesom aktivity vekom. Výsledkom je porucha trávenia laktózy s následnými z toho vyplývajúcimi symptómami (2).
PRÍČINY HYPOLAKTÁZIE
Aktivita enzýmu nie je počas života rovnaká, nízku aktivitu laktázy je možno detekovať už v 8. gestačnom týždni, jej aktivita sa však začne zvyšovať až v 34. týždni a vrchol dosahuje hneď po narodení. Potreba tráviť mliečny cukor po narodení je najvyššia, nakoľko materské mlieko je jedinou potravou cicavcov v útlom veku. Následne po odstavení materského mlieka začne aktivita enzýmu klesať. U ľudí klesá prirodzene priemerne po 2. až 3. roku života a stabilizuje sa medzi 5. až 10. rokom života. Z uvedeného vyplýva, že intoleranciu laktózy nemožno považovať za chorobu a súčasť prirodzeného vývoja človeka (3).
Pred 10 000 rokmi človek domestifikoval prvé zvieratá a začal používať ich mlieko ako súčasť potravy. Za toto obdobie postupnej zmeny spôsobu života a výživy človeka nastalo prispôsobovanie daným podmienkam a s tým súviselo aj postupné prispôsobovanie tráviacich funkcií. V súčasnosti sa odhaduje že 30% ľudskej populácie vie tráviť laktózu a aktivita enzýmu laktázy u nich pretrváva po celý život, zvyšok populácie cca 70% laktózu netoleruje.
Za dlhé roky konzumácie mlieka sa niektorí jedinci geneticky prispôsobili na trávenie laktózy. Tolerancia či netolerancia sú zapríčinené tzv. polymorfizmami v sekvencii DNA. Genetický podklad intolerancie laktózy tvorí neprítomnosť bodových mutácií v regulačnej oblasti génu pre laktázu (LCT). V kaukazskej populácii schopnosť tolerovať laktózu je viazaná na C/T polymorfizmus – C13910T a A/G polymorfizmus G22018A (4, 5, 6, 7).
Medzi jedincami s výskytom laktózovej intolerancie, ktorý sa geneticky neprispôsobili schopnosti tolerovať laktózu sú značné geografické rozdiely. Najnižší výskyt intolerancie laktózy je u severských národov Európy predovšetkým u Dánov a Švédov, kde malo pastierstvo a konzumácia mlieka veľký význam. Možným vysvetlením prečo severské národy tolerujú laktózu je aj geografická poloha, nedostatok slnečného žiarenia bol kompenzovaný schopnosťou tráviť laktózu a tak zvýšiť prísun vápnika a nahradiť chýbajúci vitamín D zo Slnka konzumáciou mlieka. Najvyšší výskyt takmer 100 % je u Aziatov a Amerických indiánov (8).
Príčiny deficitu laktázy môžu byť rôzne, patrí k nim
1. Kongenitálny deficit laktázy je extrémne zriedkavé autozomálne recesívne ochorenie. Je charakterizované vracaním, vodnatými hnačkami, od prvého dňa po narodení ako dieťa začne konzumovať materské mlieko alebo mliečnu formulu s obsahom laktózy. Hnačky sú veľmi intenzívne vedú k dehydratácii, acidóze, rozvratu vnútorného prostredia, hypotrofizácii a nie je zriedkavé ani hepatálne poškodenie. Rozoznávame dva typy s identickými klinickými symptómami. Prvý typ je zriedkavé autozomálne recesívne ochorenie charakterizované kompletným chýbaním enzýmu laktázy v tenkom čreve. Druhý typ je charakterizovaný adekvátnou produkciou enzýmu ale enzým je dysfunkčný, neefektívny. Pacienti s touto formou alaktázie majú po celý život dostávať bezlaktózovú diétu (9).
2. Intolerancia laktózy u nedonosených novorodencov vyplýva z nezrelosti zažívacieho traktu. Produkcia enzýmu postupne od tretieho mesiaca gestačného veku až do narodenia dieťaťa postupne stúpa. Aktivita enzýmu súvisí s gestačným vekom (aktivita laktázy v 23. týždni: 10% celkovej aktivity, medzi 24. – 34. týždňom 30% aktivity a medzi 34 – 35. týždňom dosahuje 70% kompletnej aktivity). Nedonosení novorodenci v dôsledku nedostatočnej aktivity enzýmu laktázy potrebujú špeciálne upravené mliečne formuly so zníženým obsahom laktózy. Energetická hodnota týchto formúl je doplňovaná maltodextrínom a polymérmi glukózy, vzhľadom na to, že aktivita maltázy a glukoamylázy je už v tomto veku porovnateľná s donosenými novorodencami (9,10).
3. Primárny (adultný) deficit laktázy je najčastejší, postihuje v našich podmienkach asi každé šieste dieťa a dospelého po treťom roku života, kedy nastáva geneticky podmienená redukcia aktivity enzýmu. V skutočnosti sa nejedná o ochorenie, nakoľko aktivita enzýmu je len redukovaná a nie nulová, mnoho jedincov toleruje určité individuálne množstvo laktózy bez objavenia sa gastrointestinálnych symptómov. Na efektívnu utilizáciu laktózy bez klinických príznakov stačí iba 50% aktivity laktázy (9, 11).
4. Sekundárny (získaný, dočasný) deficit laktázy vzniká pri poškodení črevnej sliznice, kde práve laktáza je prvým citlivým enzýmom, ktorého aktivita sa naruší, pri zmene adekvátnych podmienok v čreve. Intolerancia laktózy je preto známou komplikáciou mnohých infekčných hnačkových ochorení (bakteriálnych, vírusových, parazitárnych), vzniká aj po poškodení črevnej sliznice liekmi (antibiotiká, chemoterapeutiká) resp. pri niektorých chronických ochoreniach (celiakia, Crohnova choroba). Zníženie črevnej rezervy laktázy sa zvyčajne upraví počas niekoľkých týždňov po vynechaní laktózy zo stravy a po odstránení primárnej príčiny poškodenia črevných klkov. Sekundárny deficit laktázy sa vyskytuje najčastejšie u dojčiat a malých detí (11).
KLINICKÉ PRÍZNAKY
Nestrávená, nerozštiepená laktóza v tenkom čreve sa dostáva do hrubého čreva a následne vyvoláva typické klinické príznaky ako sú: bolesti brucha, meteorizmus, zvýšená flatulencia, hnačka, v niektorých prípadoch aj nauzea a vracanie. Paradoxne niektorí pacienti majú sklon k obstipácii v dôsledku zvýšenej produkcie metánu. U dojčiat, ktoré sú závislé na jedinej strave ktorou je mlieko, môže uvedené klinické príznaky sprevádzať aj celkové neprospievanie, stagnácia na hmotnosti, zvýšená predráždenosť.
Klinické symptómy sa môžu objaviť u niektorých jedincov veľmi skoro do 30 minút po požití mlieka, u iných až do 12 hodín (12).
Bolesti brucha a zvýšená plynatosť sú spôsobené fermentáciou nestrávenej laktózy črevnými baktériami pri ktorej vznikajú ako vedľajší produkt mastné kyseliny s krátkym reťazcom, vodík, metán a oxid uhličitý. Zvýšená acidita črevného obsahu a zvýšená osmotická aktivita nestrávenej laktózy vedú k zvýšenej sekrécii vody a elektrolytov do čreva z čoho vyplýva zvýšená peristaltika a hnačka.
Asi polovica pacientov nedáva uvedené klinické ťažkosti do súvislosti s konzumáciou mlieka a mliečnych výrobkov (13).
DIAGNOSTIKA
• Eliminačný test je najjednoduchšou diagnostickou metódou.
Niektorí jedinci udávajú typické klinické ťažkosti po konzumácii mlieka a niektorých mliečnych výrobkoch, po vysadení laktózy zo stravy im ťažkosti vymiznú.
• Výdychový laktózo – tolerančný test so stanovením vodíka vo vydychovanom vzduchu.
Stanovenie vodíka vo vydychovanom vzduchu patrí k najvhodnejším neinvazívnym vyšetrovacím metódam. Pacient vypije roztok s rozpustenou laktózou v množstve 2 g/kg hmotnosti (maximálne 50 g). Pred podaním laktózy a po jej podaní sa v 30 minútových intervaloch stanovuje koncentrácia vodíka vo vydychovanom vzduchu pomocou analyzátora. Staršie deti a dospelí pacienti aktívne vydychujú vzduch do analyzátora pomocou náustka, test je však možné vykonať aj u nespolupracujúcich pacientov a malých detí, ktoré len pasívne dýchajú do špeciálnej masky. Za predpokladu, že pacient má intoleranciu laktózy, nestrávená laktóza sa dostáva do hrubého čreva a podlieha spracovaniu črevných baktérií, pri tomto procese sa uvoľňuje vodík, ktorý difunduje cez črevnú stenu do krvi, odtiaľ do pľúc a jeho zvýšená koncentrácia sa zaznamenáva vo vydychovanom vzduchu.
Test môže byť falošne pozitívny v prípade syndrómu bakteriálneho prerastania, falošne negatívny u pacientov, u ktorých je nízka produkcia vodíka v čreve (menej ako 10 % pacientov). U týchto pacientov je možné využiť rovnaký princíp testu ale s meraním metánu vo vydychovanom vzduchu (14, 15).
• Laktózo-tolerančný test so stanovením glykémie
Po záťaži laktózou v množstve ako pri predchádzajúcom teste sa v rovnakých
pravidelných intervaloch stanovuje glykémia v krvi. Nakoľko laktóza sa po jej konzumácii v tenkom čreve štiepi prirodzene na glukózu a galaktózu, u pacientov, ktorí vedia tráviť laktózu stúpa glykémia, naopak u pacientov s intoleranciou laktózy je nedostatočný vzostup glykémie(9).
• Genetické testy
Stanovenie -13910*T genotypu koreluje s ostatnými testami na diagnostiku laktózovej intolerancie iba u kaukazskej rasy. Nedá sa použiť u africkej, arabskej a ázijskej populácie. Navyše môže byť negatívny u pacientov so sekundárnym deficitom laktázy. Nevýhodou je, že počas vyšetrenia sa nedajú sledovať klinické príznaky, nakoľko pacient nie je zaťažený laktózou ako v predchádzajúcich testoch (16, 17).
• Stanovenie aktivity laktázy v bioptických vzorkách z tenkého čreva
Vyšetrenie je invazívne a vyžaduje endoskopické vyšetrenie s odberom vzorky z duodena, stanovuje aktivitu enzýmu laktázy.
• Stanovenie protilátok proti laktóze v triede IgA a IgG. Vyšetrovanie protilátok proti laktóze je neopodstatnené a zavádzajúce. Nakoľko v prípade intolerancie laktózy sa jedná o poruchu trávenia a nie imunologicky sprostredkovanú reakciu. Napriek tomu, že sa často uvedené diagnostické metódy z neznámych dôvodov objavujú.
DIFERENCIÁLNA DIAGNOSTIKA
Intolerancia laktózy sa často zamieňa s alergiou na bielkovinu kravského mlieka. Laktóza nie je alergén na rozdiel od bielkoviny kravského mlieka, preto alergia na laktózu neexistuje.
Intolerancia laktózy ako aj alergia na bielkovinu kravského mlieka majú spoločného menovateľa, v obidvoch prípadoch sa jedná o nežiaducu reakciu na konzumovanú potravinu. V prípade intolerancie laktózy ide však o poruchu trávenia, zatiaľ čo u alergie na bielkovinu kravského mlieka o nežiaducu reakciu imunitného systému. Intolerancia laktózy je tráviacim problémom preto ju sprevádzajú iba gastrointestinálne ťažkosti, u alergie sa môžu vyskytovať aj kožné a respiračné prejavy. Prevalencia intolerancie laktózy vekom stúpa, naopak alergia na bielkovinu kravského mlieka vekom klesá a u dospelých je veľmi zriedkavá. Rozdielne sú aj terapeutické postupy. Zatiaľ čo v prípade intolerancie laktózy stačí obmedziť laktózu v strave podľa tolerancie, u alergikov je akékoľvek množstvo mliečnej bielkoviny v strave zakázané (3, 9, 11).
U niektorých pacientov so symptómami intolerancie laktózy ani po eliminačnej diéte ťažkosti neustupujú, v takých prípadoch najčastejšou príčinou môže byť syndróm dráždivého čreva (irritable bowel syndrome IBS), ktorý postihuje cca 9 – 12 % populácie. Symptómy sú rovnaké ako bolesti brucha, meteorizmus, hnačka alebo obstipácia. Podľa niektorých autorov sa intolerancia laktózy vyskytuje u 24 – 27 % pacientov s IBS, vylúčenie laktózy zo stravy však zmierni klinické ťažkosti len u 52 % pacientov (18).
TERAPIA
Cieľom liečby intolerancie laktózy nie je prevencia poškodenia sliznice, ku ktorej nestrávenou laktózou nedochádza ale prevencia nepríjemných klinických symptómov. Laktóza je jedným z viacerých zle stráviteľných fermentovateľných sacharidov v bežnej strave. Základom predchádzania príznakov laktózovej intolerancie je diéta s obmedzením laktózy.
Najcitlivejšou vekovou skupinou, u ktorej sa intolerancia laktózy prejaví s najvýraznejšími klinickými príznakmi sú dojčatá, u ktorých je jedinou stravou práve mlieko (materské mlieko alebo mliečna formula). V tomto veku je najčastejší sekundárny deficit laktázy, obyčajne spôsobený hnačkovým ochorením, ktoré dočasne poškodí sliznicu čreva a jej výsledkom sú zdĺhavé hnačky ktoré vznikli po prechodnom zlepšení pri pokuse o opakované zavedenie mlieka do stravy. Pri zistenej intolerancii laktózy indikujeme bezlakózovú diétu. U dieťaťa , ktoré je dojčené obyčajne pri miernych klinických symptómoch neodporúčame vylúčiť dojčenie. U detí živených klasickou mliečnou formulou sa odporúča výmena mlieka za nízkolaktózové formule. Mlieka obsahujú bielkovinu kravského mlieka, preto nie sú určené pre alergikov na mlieko. Ich používanie je prechodné, nakoľko v tomto veku je aj intolerancia laktózy prechodným stavom.
U starších detí, adolescentov a dospelých je tolerancia na množstvo laktózy v strave individuálna, závisí od aktivity enzýmu v čreve. V prvom rade nesmie sa celkom zakazovať konzumácia mlieka a mliečnych výrobkov. Podľa niektorých štúdií väčšina pacientov stoleruje 12 g laktózy (250 ml mlieka) v kombinácii s iným jedlom alebo 18 g laktózy v mliečnych výrobkoch bez klinických prejavov. Sú však aj takí jedinci, ktorí nestolerujú ani minimálne množstvo (9, 11, 19).
Bežné mlieko sa odporúča nahradiť bezlaktózovým aj keď konzumácia mlieka, zvlášť plnotučného v niektorých prípadoch môže byť dobre tolerovaná napr. v malých množstvách po mastnejšom jedle alebo spolu s kakaom alebo cornflaksami. Princíp lepšej tolerancie spočíva v spomalení pasáže pri tukovej strave a tým predĺžením kontaktného času enzýmu so substrátom (19). Na podobnom princípe predĺženia trávenia môže byť dobre tolerovaná aj smotana alebo šľahačka, ktoré sú mastnejšie.
Syry je možné konzumovať bez obmedzenia, hlavne tvrdé a zrejúce syry, pretože laktóza prechádza pri výrobe z veľkej časti do srvátky a zvyšná laktóza sa behom zretia odbúra. Výnimkou sú niektoré druhy mäkkých syrov.
Veľmi dobre sú tolerované aj jogurty a zakysané výrobky, ktoré síce laktózu obsahujú ale živé kultúry v nich napomáhajú štiepeniu laktózy. Jogurt je vyrobený fermentáciou dvomi baktériami L. bulgaricus a S. thermophilus. Tieto mikroorganizmy participujú na hydrolýze laktózy a znižujú jej obsah o 25 – 50 % (20).
Vhodným doplnkom alebo alternatívou pri výrazných symptómoch intolerancie laktózy je exogénne podávanie enzýmu. Enzým je podávaný buď v tekutej forme kvapiek alebo tuhej vo forme kapslí alebo tabliet. Kvapky sa používajú na “výrobu” bezlaktózového mlieka. Aplikujú sa do mlieka niekoľko hodín pred konzumáciou aby sa z mlieka stalo bezlaktózové mlieko. Na zlepšenie tolerancie mliečnych výrobkov sú vhodnejšie kapsle alebo tabletky s obsahom enzýmu laktázy, ktoré sa podávajú tesne pred konzumáciou jedla s obsahom laktózy a pomôžu nahradiť chýbajúci vlastný enzým (21).
Treba si uvedomiť, že samotná intolerancia laktózy nie je choroba, pri zisťovaní tolerancie jednotlivých výrobkov sa maximálne objavia jednorázovo subjektívne ťažkosti ale nebolo dokázané poškodzovanie zdravia.
Od intolerancie laktózy je však potrebné odlíšiť alergiu na mlieko. Alergia vzniká na bielkovinu kravského mlieka a nie na mliečny cukor. V tomto prípade ak je naozaj zistená alergia akákoľvek konzumácia aj minimálneho množstva mlieka môže spôsobiť ťažkosti, u niektorých aj so závažnými následkami.
MUDr. Iveta Čierna, PhD.
POUŽITÁ LITERATÚRA
1. Solomons, N.W.: Fermentation, fermented foods and lactose intolerance. Eur. J. Clin. Nutr. 2002, 56, 50-55
2. Sahi, T.: Hypolactasia and Lactase Persistence Historical Review and Terminology, Sand. J. Gastroenterol., 1994, 29, 1-6
3. Lomer, M.C.E., Parkes, G.C., Sanderson J.D.: Review article: lactose intolerance in clinical practice – myths and realites. Aliment.Pharmacol.Ther., 2007, 27, 93-103
4. Itan, Y., Jones, B.L., Ingram, C.J.: A wordwide correlation of lactase persistence phenotype and genotypes. BMC Evol. Biol., 2010, 10, 36
5. Sahi, T.: Genetics and Epidemiology od Adult-type Hypolactasia. Sand. J. Gastroenterol., 1994, 29, 7-20
6. Smith, G.D., Lawlor, D.A., Timpson, N.J.: Lactase persistence – related genetic variant: population substructureand health outcomes. Eur J. Hum Genet., 2009, 17, 357-367
7. Troelsen, J.T., Olsen, J., Moller, J.: An upstream polymorphism associated with persistence has increased enhancer activity. Gastroenterology, 2003, 125, 1686-1694
8. Szilagyi, A.: Determinants of geographic patterns of disease: interaction of lactose/lactase status and sunshine exposure. Med Hypotheses, 2010, 75, 466-470
9. Čierna, I.:Intolerancia laktózy nie je alergia. Pediatr.prax, 2007, 3, 129-134
10. Shulman, R., J., Schanler, R. J., Lau, C.: Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J. Pediatr., 1998, 133, 645-649
11. Misselwitz, B., Pohl, D., Fruhauf, H.: Lactose malabsoption and intolerance: pathogenesis, diagnosis and treatment. UEG J., 2013, 1, 151-159
12. Heyman, M. B.: Lactose intolerance in infants, children and adolescent. Pediatrics, 2006, 118, 1279- 1286
13. Gasbarrini A, Corazza GR, Gasbarrini G, et al. Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther, 2009; 29(Suppl 1): 1–49
14. Pohl D, Savarino E, Hersberger M.: Excellent agreement between genetic and hydrogen breath tests for lactase deficiency and the role of extended symptom assessment. Br J Nutr , 2010; 104: 900–907
15. Gasbarrini, A., Corazza, G.R., Gasbarrini G., Montalto, M.: Methodology and indications of H2-breath testing in gastrointestinal diseases: the Rome Consensus Conference. Aliment Pharmacol Ther., 2009 30; 29 Suppl 1, 1-49
16. Rasinperä H, Savilahti E, Enattah NS, Kuokkanen M.: A genetic test which can be used to diagnose adult-type hypolactasia in children.Gut. 2004, 53, 1571–1576
17. 10. Nilsson TK, Johansson CA. A novel method for diagnosis of adult hypolactasia by genotyping of the -13910 C/T polymorphism with Pyrosequencing technology. Scand J Gastroenterol. 2004, 39, 287–290
18. Alpers, D.H.: Diet and irritable bowel syndrome. Curr. Opin. Gastroenterol., 2006, 22, 136-139
19. Houghton LA, Mangnall YF, Read NW. Effect of incorporating fat into a liquid test meal on the relation between intragastric distribution and gastric emptying in human volunteers. Gut., 1990, 31, 1226–1229
20. Gorbach SL. Lactic acid bacteria and human health. Ann Med., 1990, 22, 37–41.
21. Montalto, M., Curigliano, V., Santoro, L.: Management and treatment of lactose malabsorption. World J Gastroenterol., 2006, 12, 187-191
SÚHRN
Intolerancia laktózy je častou poruchou trávenia, spôsobenou mliekom, kedy organizmus nevie naštiepiť laktózu – mliečny cukor. Laktózová intolerancia je vyvolaná nedostatkom enzýmu laktázy v čreve, ktorý štiepi laktózu na glukózu a galaktózu. Nestrávená laktóza sa dostáva do hrubého čreva kde podlieha fermentácií črevných baktérií a spôsobuje gastrointestinálne ťažkosti. Zatiaľ čo intolerancia laktózy je iba tráviacim problémom, alergia na bielkovinu kravského mlieka je reakciou imunitného systému a vyvoláva aj iné príznaky ako kožné a respiračné. Alergia na mliečnu bielkovinu sa najčastejšie vyskytuje v prvých rokoch života, naopak intolerancia laktózy vekom stúpa.
